Consentimiento Informado para Servicios de Telemedicina

La telemedicina implica el uso de comunicaciones electrónicas para permitir que los proveedores de atención médica en diferentes ubicaciones compartan la información médica individual de un paciente con el propósito de mejorar la atención al paciente. Los servicios de telemedicina ofrecidos por Meru Health Medical, P.A. y sus grupos proveedores afiliados (colectivamente, “Meru Medical”) también pueden incluir revisión de historiales médicos, prescripción remota, programación de citas, intercambio de información de salud y servicios no clínicos, como la educación del paciente. La información que proporcione puede ser utilizada para diagnóstico, terapia, seguimiento y/o educación del paciente, e incluir cualquier combinación de lo siguiente: (1) historiales médicos y resultados de pruebas; (2) imágenes y comunicaciones asincrónicas; (3) audio y video en vivo bidireccional; (4) audio interactivo con almacenamiento y reenvío; y (5) datos de salida de dispositivos médicos y archivos de sonido y video.

Los sistemas de comunicación electrónica que utilizamos incorporarán protocolos de seguridad de red y software para proteger la confidencialidad de la identificación del paciente y los datos de imágenes, e incluirán medidas para salvaguardar los datos y garantizar su integridad contra corrupciones intencionales o no intencionales.

Los médicos y profesionales de la salud de Meru Medical (nuestros “proveedores”) son un complemento, y no un reemplazo, de su médico de atención primaria. La responsabilidad de su atención médica general debe seguir estando a cargo de su médico de atención primaria local, si tiene uno, y le recomendamos encarecidamente que localice uno si no lo tiene.

Beneficios Esperados

Mejora en el acceso a la atención al permitirle permanecer en su hogar mientras el proveedor de Meru Medical realiza la consulta desde sitios distantes/otros sitios.

Evaluación y gestión de la atención más eficientes.

Obtener la experiencia de un especialista según sea apropiado.

Posibles Riesgos

Pueden ocurrir retrasos en la evaluación y el tratamiento debido a deficiencias o fallas del equipo y las tecnologías.

En eventos raros, nuestro proveedor puede determinar que la información transmitida es de calidad inadecuada, lo que podría requerir una nueva consulta de telemedicina o una reunión con su médico de atención primaria local.

En eventos muy raros, los protocolos de seguridad podrían fallar, lo que provocaría una violación de la privacidad de la información médica personal.

En eventos raros, la falta de acceso a registros médicos completos puede dar lugar a interacciones adversas de medicamentos, reacciones alérgicas o errores de juicio.

Si necesita recibir atención de seguimiento, asistencia en caso de una reacción adversa al tratamiento o en caso de no poder comunicarse debido a una falla tecnológica o de equipo, comuníquese con Meru Medical a support@meruhealth.com o al (833)-940-1385.

Al marcar la casilla asociada con "Consentimiento Informado", usted reconoce que entiende y está de acuerdo con lo siguiente. Si usted es un padre/tutor legal autorizado o representante de un menor/niño, lea lo siguiente con la comprensión de que "yo" y "me" se refieren al menor/niño.

Por la presente, doy mi consentimiento para recibir los servicios de Meru Medical a través de tecnologías de telemedicina. Entiendo que Meru Medical y sus proveedores ofrecen servicios basados en telemedicina, pero que estos servicios no reemplazan la relación entre mi médico de atención primaria y yo. También entiendo que es responsabilidad del proveedor de Meru Medical determinar si mis necesidades clínicas específicas son adecuadas para una consulta por telemedicina.

Se me ha dado la oportunidad de seleccionar un proveedor de Meru Medical antes de la consulta, incluyendo una revisión de las credenciales del proveedor.

Entiendo que la ley federal y estatal requiere que los proveedores de atención médica protejan la privacidad y seguridad de la información de salud. Entiendo que Meru Medical tomará medidas para asegurar que mi información de salud no sea vista por nadie que no deba verla. Entiendo que la telemedicina puede implicar la comunicación electrónica de mi información médica personal a otros profesionales de la salud que puedan estar ubicados en otras áreas, incluidos fuera del estado.

Entiendo que existe un riesgo de fallos técnicos durante la consulta por telemedicina que están fuera del control de Meru Medical. Acepto eximir de responsabilidad a Meru Medical por retrasos en la evaluación o por la pérdida de información debido a tales fallos técnicos.

Entiendo que tengo el derecho de retener o retirar mi consentimiento para el uso de la telemedicina en el curso de mi atención en cualquier momento, sin afectar mi derecho a recibir atención o tratamiento en el futuro. Entiendo que puedo suspender o finalizar el uso de los servicios de telemedicina en cualquier momento, por cualquier motivo o sin motivo alguno. Entiendo que si estoy experimentando una emergencia médica, se me indicará que marque el 9-1-1 de inmediato y que los proveedores de Meru Medical no pueden conectarme directamente con los servicios de emergencia locales.

Entiendo que existen alternativas a la consulta por telemedicina, como los servicios presenciales, y al elegir participar en una consulta por telemedicina, entiendo que algunas partes de los servicios, que implican pruebas, pueden ser realizadas por personas en mi ubicación o en un centro de pruebas, bajo la dirección del proveedor de Meru Medical (por ejemplo, laboratorios o análisis de sangre).

Entiendo que puedo esperar los beneficios anticipados del uso de la telemedicina en mi atención, pero que no se pueden garantizar ni asegurar resultados.

Entiendo que mi información de salud puede ser compartida con otras personas para fines de programación y facturación. Pueden estar presentes personas durante la consulta que no sean el proveedor de Meru Medical para operar las tecnologías de telemedicina. Además, entiendo que se me informará de su presencia en la consulta y tendré el derecho de solicitar lo siguiente: (1) omitir detalles específicos de mi historial médico/examen que sean personalmente sensibles para mí; (2) pedir que el personal no médico abandone la consulta de telemedicina; y/o (3) terminar la consulta en cualquier momento.

Entiendo que no se me prescribirán narcóticos para el dolor, ni se garantiza que se me dé una receta en absoluto.

Entiendo que si participo en una consulta, tengo el derecho de solicitar una copia de mis registros médicos, que se me proporcionará a un costo razonable por la preparación, envío y entrega.

Entiendo que, al iniciar el programa de 12 semanas, se me asignará un terapeuta que esté licenciado en el estado donde me encuentro físicamente (mi “estado de residencia”). Declaro que no tengo planes de viajar fuera de mi estado de residencia durante el programa de 12 semanas. Si viajo fuera de mi estado de residencia, informaré a mi terapeuta, quien hará esfuerzos razonables para asignarme otro terapeuta de Meru Health que esté licenciado en el estado al que viajo. Si no está disponible un terapeuta de Meru Health licenciado en mi estado de viaje, entiendo que mis servicios de terapia pueden interrumpirse y renuncio a mis derechos de litigar o a cualquier resultado adverso que pueda surgir. No responsabilizaré a Meru Medical ni a mi terapeuta por cualquier posible consecuencia adversa que pueda surgir por viajar fuera de mi estado de residencia.

Consentimientos Específicos por Estado

Los siguientes consentimientos se aplican a los usuarios que acceden al sitio web de Meru Medical con el fin de participar en una consulta de telemedicina según lo exigen los estados mencionados a continuación:

Alaska: Entiendo que mi proveedor de atención primaria puede obtener una copia de mis registros de mi consulta de telemedicina. (Alaska Stat. § 08.64.364).

Arizona: Entiendo que tengo derecho a todas las protecciones de confidencialidad existentes conforme al A.R.S. § 12-2292. También entiendo que todos los informes médicos resultantes de la consulta de telemedicina forman parte de mi historial médico, tal como se define en el A.R.S. § 12-2291. También entiendo que la divulgación de cualquier imagen o información identificable para fines de investigación o educativos no ocurrirá sin mi consentimiento, a menos que lo autorice la ley estatal o federal. (Ariz. Rev. Stat. Ann. § 36-3602).

Connecticut: Entiendo que mi proveedor de atención primaria puede obtener una copia de mis registros de mi consulta de telemedicina. (Conn. Gen. Stat. Ann. § 19a-906).

D.C.: Se me ha informado sobre formas alternativas de comunicación entre yo y un médico para asuntos urgentes. (D.C. Mun. Regs. tit. 17, § 4618.10).

Georgia: Se me han dado instrucciones claras, apropiadas y precisas sobre el seguimiento en caso de que sea necesario atención de emergencia relacionada con el tratamiento. (Ga. Comp. R. & Regs. 360-3-.07(7)).

Kansas: Entiendo que, si tengo un proveedor de atención primaria u otro médico tratante, la persona que brinde los servicios de telemedicina debe enviar dentro de tres días hábiles un informe a dicho proveedor de atención primaria u otro médico tratante sobre el tratamiento y los servicios prestados durante la consulta de telemedicina. (Kan. Stat. Ann. § 40-2,212(2)(d)(1)(A)).

Kentucky: Si soy beneficiario de Medicaid, reconozco que tengo la opción de rechazar la consulta de telemedicina en cualquier momento sin afectar mi derecho a recibir atención o tratamiento futuro y sin arriesgar la pérdida o cancelación de los beneficios de Medicaid a los que tengo derecho. Entiendo que tengo el derecho de ser informado de cualquier persona que estará presente en el sitio durante la consulta de telemedicina y tengo el derecho de excluir a cualquier persona de estar presente. También entiendo que tengo el derecho de objetar la grabación en video de la consulta de telemedicina. (907 Ky. Admin. Regs. 3:170).

Louisiana: Entiendo el papel de otros proveedores de atención médica que pueden estar presentes durante la consulta, además del proveedor de Meru Medical. (46 La. Admin. Code Pt XLV, § 7511).

Maryland: En relación con audiólogos, patólogos del habla y dispensadores de audífonos, reconozco que la incapacidad de tener contacto físico directo con el paciente es una diferencia principal entre la telemedicina y la prestación directa de servicios en persona. El conocimiento, las experiencias y las calificaciones del consultor que proporciona los datos y la información al proveedor de los servicios de telemedicina no necesitan ser completamente conocidos y comprendidos por el proveedor. La calidad de los datos transmitidos puede afectar la calidad de los servicios proporcionados por el proveedor. Los cambios en el entorno y las condiciones de prueba podrían ser imposibles de realizar durante la prestación de los servicios de telemedicina. Los servicios de telemedicina no se pueden proporcionar solo por correspondencia. (Md. Code Regs. 10.41.06.04).

Nebraska: Si soy beneficiario de Medicaid, conservo la opción de rechazar la consulta de telemedicina en cualquier momento sin afectar mi derecho a recibir atención o tratamiento futuro y sin arriesgar la pérdida o cancelación de los beneficios de cualquier programa a los que el paciente de otro modo tendría derecho. Todas las protecciones de confidencialidad existentes se aplicarán a la consulta de telemedicina. Tendré acceso a toda la información médica resultante de la consulta de telemedicina según lo dispuesto por la ley para el acceso a mis registros médicos. La difusión de cualquier imagen o información identificable del paciente de la consulta de telemedicina a investigadores u otras entidades no ocurrirá sin mi consentimiento por escrito. Entiendo que tengo el derecho de solicitar una consulta en persona inmediatamente después de la consulta de telemedicina y se me informará si tal consulta no está disponible. (Neb. Rev. Stat. Ann. § 71-8505; 471 Neb. Admin. Code § 1-006.05).

Nuevo Hampshire: Entiendo que el proveedor de Meru Medical puede enviar mis registros médicos a mi proveedor de atención primaria o al médico tratante. (N.H. Rev. Stat. § 329:1-d).

Nueva Jersey: Entiendo que tengo el derecho de solicitar una copia de mi información médica y entiendo que mi información médica puede ser enviada directamente a mi proveedor de atención primaria o a mi proveedor de atención médica registrado, o a otros proveedores de atención médica a mi solicitud. (N.J. Rev. Stat. Ann. § 45:1-62).

Pensilvania: Entiendo que se me puede pedir que confirme mi consentimiento para servicios de salud conductual o tele-psiquiátricos.

Rhode Island: Si utilizo tecnología basada en correo electrónico o mensajes de texto para comunicarme con mi proveedor de Meru Medical, entiendo los tipos de transmisiones que se permitirán y las circunstancias en las que se deben utilizar formas alternativas de comunicación o visitas al consultorio. También he discutido las medidas de seguridad, como el cifrado de datos, protectores de pantalla con contraseña y archivos de datos, o el uso de otras técnicas confiables de autenticación, así como los riesgos potenciales para la privacidad. Reconozco que mi incumplimiento de este acuerdo puede resultar en la terminación de la relación de correo electrónico por parte del proveedor de Meru Medical. (Rhode Island Medical Board Guidelines).

Carolina del Sur: Entiendo que mis registros médicos pueden ser distribuidos de acuerdo con la ley y la normativa aplicable a otros profesionales de la salud tratantes. (S.C. Code Ann. § 40-47-37).

Dakota del Sur: He recibido divulgaciones sobre los modelos de prestación y los métodos o limitaciones de tratamiento. He discutido con el proveedor de Meru Medical el diagnóstico y su base probatoria, así como los riesgos y beneficios de las diferentes opciones de tratamiento. (S.D. SB136 (no codificado aún)).

Tennessee: Entiendo que puedo solicitar una evaluación en persona antes de recibir una evaluación de telemedicina si soy beneficiario de Medicaid.

Texas: Entiendo que mis registros médicos pueden ser enviados a mi médico de atención primaria. (Tex. Occ. Code Ann. § 111.005).

Utah: Entiendo que (i) cualquier tarifa adicional cobrada por los servicios de telemedicina, si las hay, y cómo se debe realizar el pago de esas tarifas adicionales, si las tarifas se cobran por separado de cualquier tarifa por los servicios presenciales proporcionados en combinación con los servicios de telemedicina; (ii) a quién se puede divulgar mi información de salud y con qué propósito, y he recibido información sobre cualquier consentimiento que regule la divulgación de mi información personal identificable de paciente a un tercero; (iii) mis derechos con respecto a la información de salud del paciente; (iv) los usos y limitaciones apropiados del sitio, incluidas las situaciones de emergencia de salud. Entiendo que los servicios de telemedicina que proporciona Meru Medical cumplen con los estándares de seguridad y privacidad de la industria, y cumplen con todas las leyes mencionadas en la Subsección 26-60-102(8)(b)(ii). Fui advertido de: los riesgos potenciales para la privacidad a pesar de las medidas de seguridad y que la información puede perderse debido a fallos técnicos, y acepto eximir al proveedor de responsabilidad por dicha pérdida. Se me proporcionó la ubicación del sitio web de Meru Medical y la información de contacto. Pude seleccionar a mi proveedor de elección, en la medida de lo posible. Pude seleccionar mi farmacia de elección. Puedo (i) acceder, complementar y modificar la información personal de salud proporcionada por el paciente; (ii) contactar a mi proveedor para atención posterior; (iii) obtener a solicitud una copia electrónica o en papel de mi registro médico que documente los servicios de telemedicina, incluida la información sobre el consentimiento informado proporcionado; y (iv) solicitar una transferencia a otro proveedor de mi registro médico que documente los servicios de telemedicina. (Utah Admin. Code r. 156-1-602).

Virginia: Reconozco que he recibido detalles sobre las medidas de seguridad tomadas con el uso de los servicios de telemedicina, como el cifrado de la fecha del servicio, protectores de pantalla con contraseña, el cifrado de archivos de datos, o el uso de otras técnicas de autenticación confiables, así como los riesgos potenciales para la privacidad a pesar de tales medidas; acepto eximir de responsabilidad a Meru Medical por la información perdida debido a fallos técnicos; y doy mi consentimiento expreso para remitir información personal identificable del paciente a un tercero. (Virginia Board of Medicine Guidance Document 85-12).

Vermont: Entiendo que tengo el derecho a recibir una consulta con un proveedor en un sitio remoto y recibiré una inmediatamente o dentro de un tiempo razonable después de los resultados de la consulta inicial. Entiendo que recibir servicios de teledermatología o teleoftalmología a través de Meru Medical no me impide recibir servicios de telemedicina en tiempo real o servicios presenciales con el proveedor remoto en una fecha futura. (Vt. Stat. Ann. § 9361).

Consentimiento para Pruebas de Laboratorio

Para la población de pacientes aplicable, Meru Medical se ha asociado con Junction y Openloop Healthcare Partners como subcontratistas para administrar pruebas de laboratorio a través de Telemedicina.

Entiendo que la Telemedicina es un modo de entregar servicios de atención médica a través de tecnologías de comunicación (por ejemplo, internet o celular) para facilitar el diagnóstico, la consulta, el tratamiento, la educación, la gestión de la atención y la autogestión de la atención médica de un paciente.

Entiendo, acepto y doy mi consentimiento para lo siguiente:

Entiendo que Junction y su afiliado Openloop Healthcare Partners, PC ofrecen consultas de Telemedicina, que se realizan a través de videoconferencias, llamadas telefónicas y tecnología asincrónica, y que mi proveedor de Telemedicina no estará presente en la misma habitación que yo.

Entiendo que existen riesgos potenciales en el uso de la tecnología de Telemedicina, incluidos, pero no limitados a, interrupciones, demoras, accesos no autorizados y otras dificultades técnicas. Entiendo que tanto mi proveedor de Telemedicina como yo podemos interrumpir la cita de Telemedicina si las conexiones técnicas no son adecuadas para mi consulta.

Entiendo que podría buscar una consulta en persona en lugar de obtener atención de un proveedor de Telemedicina, y que elijo participar en una consulta de Telemedicina con Junction, una filial de Openloop Healthcare Partners, PC, Openloop Healthcare Partners, PC, Openloop Healthcare Partners California, PC, Openloop Healthcare Partners Colorado, PC, Openloop Healthcare Partners New Jersey, PC, Openloop Healthcare Partners Wisconsin SC, Reliant.MD Medical Associates, PLLC, Reliant.MD Medical Associates California, PC, Reliant.MD Medical Associates Colorado, PC, Reliant.MD Medical Associates New Jersey, PC, Reliant.MD Medical Associates Wisconsin, SC, MECNB Physician Services, PC, MECNB Physician Services California, PC, MECNB Physician Services Colorado, PC, MECNB Physician Services New Jersey, PC y MECNB Physician Services, SC.

Para proteger la confidencialidad de mi información de salud, acepto realizar mi consulta de Telemedicina en un lugar privado, y entiendo que mi proveedor de Telemedicina también estará en un lugar privado.

Entiendo que soy responsable del pago de cualquier cantidad adeudada resultante de mi consulta de Telemedicina.

En una situación de emergencia, entiendo que la responsabilidad de mi proveedor de Telemedicina puede ser redirigirme a los servicios médicos de emergencia, como una sala de urgencias.

Al reconocer, certifico:

Que he leído este formulario y/o me lo han explicado.

Que entiendo los riesgos y beneficios de una cita de Telemedicina.

Que se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y que dichas preguntas han sido respondidas satisfactoriamente.

Confidencialidad, Excepciones y Exclusiones.

Las leyes que protegen la confidencialidad de la información personal de un paciente también se aplican a la Telemedicina. Meru Medical tiene la responsabilidad legal y ética de salvaguardar la privacidad de todos los pacientes y proteger la confidencialidad de su información de salud. Toda la información identificativa sobre la evaluación y el tratamiento del paciente, así como la información personal contenida en los registros de salud del paciente, se mantiene confidencial, excepto cuando lo exija la ley. Meru Medical no divulgará ninguna información confidencial o privada sin el consentimiento expreso por escrito del paciente, como un formulario de autorización de divulgación de información, excepto cuando lo exija la ley. En ciertas situaciones, los profesionales de la salud mental están obligados por ley a revelar información obtenida durante la terapia a otras personas o agencias sin el consentimiento del paciente y pueden hacerlo sin informar al paciente. Tenga en cuenta que las siguientes excepciones, sin limitación, se aplican a la confidencialidad:

La confidencialidad no se aplica en casos donde exista una sospecha razonable de abuso físico, emocional o sexual, o negligencia de menores, personas mayores (es decir, mayores de 65 años) o adultos dependientes.

La confidencialidad no se aplica en casos de riesgo de daño a uno mismo o a otros.

Un profesional de la salud mental puede divulgar información confidencial en procedimientos legales iniciados por un cliente contra un profesional.

La confidencialidad no se aplica en casos relacionados con procedimientos penales, excepto en comunicaciones de una persona voluntariamente involucrada en un programa de abuso de sustancias.

La confidencialidad puede no aplicarse en casos que involucren procedimientos legales que afecten la relación padre-hijo.

La confidencialidad puede no aplicarse en casos que involucren a un menor de edad. En tales casos, el profesional de la salud mental puede informar a un padre, tutor legal o encargado del menor, con o sin el consentimiento del menor, sobre el tratamiento necesario o proporcionado al menor.

También es importante señalar que, cuando corresponda, las compañías de seguros y las compañías de atención gestionada requieren información de identificación personal, diagnóstico, síntomas, objetivos de tratamiento, pronóstico, evaluación del progreso y otra información antes de que se considere el reembolso. Dichas compañías también pueden mantener el derecho a recibir una copia de sus registros.

Reinicios, Terminación, Cancelación o Alta.

Meru Health puede permitir que los participantes reinicien o repitan el programa de tratamiento clínico de 12 semanas a discreción del proveedor tratante cuando haya razones válidas, incluyendo problemas técnicos o circunstancias de vida inevitables. Los participantes serán responsables de cualquier costo no cubierto por su plan de salud.

De acuerdo con este acuerdo de consentimiento, los pacientes tienen derecho a interrumpir el tratamiento o buscar una segunda opinión en cualquier momento. Los pacientes que deseen finalizar el tratamiento con Meru Medical deben notificar al proveedor correspondiente de Meru Medical mediante un aviso escrito expreso dirigido a dicho proveedor. Al recibir la notificación, si Meru Medical tiene preocupaciones razonables, como el posible daño del paciente a sí mismo o a otros, el proveedor de Meru Medical hará todo lo posible por continuar el tratamiento o la atención. De lo contrario, si Meru Medical tiene preocupaciones razonables de que un paciente no está beneficiándose de su tratamiento o atención, el proveedor de Meru Medical puede optar por remitir al paciente a otros servicios y, a su discreción, el proveedor puede terminar el tratamiento o la atención del paciente con Meru Medical. En caso de que un paciente termine o interrumpa el tratamiento o la atención con Meru Medical sin un aviso escrito expreso, el proveedor de Meru Medical hará todo lo posible para contactar al paciente; sin embargo, si el proveedor no puede comunicarse razonablemente con el paciente dentro de las tres (3) semanas posteriores al primer intento de comunicación, Meru Medical considerará la relación completamente terminada, en cuyo caso Meru Medical, a su discreción, podrá enviar al paciente una correspondencia oficial de terminación con referencias alternativas.